Title: Oznaczenie sprawy: …
Author: Autor
Last saved by: Katarzyna Dolecka (KZGW)
Company: Telewizja Polska S.A.

Oznaczenie sprawy: KZGW/KIT/228/2020		Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia

Załącznik Nr 5 do SIWZ

Zamawiający

Nazwa:

Państwowe Gospodarstwo Wodne 
Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej

Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:

Zakup urządzeń sieciowych i firewall 
dla PGWWP

Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający: | KZGW/KIT/228/2020

Wykonawca
Nazwa: | ………………………………………………
Adres pocztowy: | ………………………………………………

Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

Wykaz dostaw (dalej: „Wykaz”)

I	Część I – Dostawa urządzeń sieciowych typu switche

Wykaz wykonanych dostaw określonych w pkt. 7.2.1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej: „SIWZ”)

Lp.

Data realizacji 
(od - do)

Odbiorca dostawy
(nazwa i adres)

Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj dostawy)

Wartość brutto
(w zł)

1 | | | |
2 | | | |
… | | | |

Opis dostaw wskazanych w wykazie musi zawierać informacje pozwalające jednoznacznie stwierdzić, czy Wykonawca spełnia warunek określony w pkt 7.2.1 SIWZ (należy wskazać wyłącznie informacje potwierdzające spełnienie wymagań opisanych w pkt 7.2.1 SIWZ).

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do Wykazu dowody, np. referencje potwierdzające, że wymienione w Wykazie dostawy zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

II	Część II – Dostawa urządzeń typu NG Firewall

Wykaz wykonanych dostaw określonych w pkt. 7.2.2 SIWZ

Lp.

Data realizacji 
(od - do)

Odbiorca dostawy
(nazwa i adres)

Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj dostawy)

Wartość brutto
(w zł)

1 | | | |
2 | | | |
… | | | |

Opis dostaw wskazanych w wykazie musi zawierać informacje pozwalające jednoznacznie stwierdzić, czy Wykonawca spełnia warunek określony w pkt 7.2.2 SIWZ (należy wskazać wyłącznie informacje potwierdzające spełnienie wymagań opisanych w pkt 7.2.2 SIWZ).

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do Wykazu dowody, np. referencje potwierdzające, że wymienione w Wykazie dostawy zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

Podpis(y):

………………………………… | ………………………………………………………………………
Miejscowość / Data | Podpis Wykonawcy