Author: Autor
Last saved by: Piotr Komisarczyk (KZGW)
Company: Telewizja Polska S.A.

Oznaczenie sprawy: KZGW/KUE/157/2020

Wykonawca:
Lp. | Nazwa Wykonawcy | Adres Wykonawcy
… | ……………………………………………………… | ………………………………

OŚWIADCZENIE
o przynależności albo braku przynależności
do tej samej grupy kapitałowej

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu na: „Dostawę energii elektrycznej dla potrzeb 11 jednostek organizacyjnych Państwowego Gospodarstwa wodnego Wody Polskie w 2021 r.”, oświadczamy, że:
☐	należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu:

Zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację.

Lp. | Nazwa (firma) i adres siedziby podmiotu wchodzącego w skład tej samej grupy kapitałowej
1. | ………………………………………………………………………………………
… | ………………………………………………………………………………………

☐^1	nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu.

…………………………………………
(miejscowość i data)

………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Instrukcja wypełniania: wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach jeżeli dotyczy.