Oznaczenie sprawy: KZGW/KIT/227/2020

Wykonawca:
Lp.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	
…	………………………………………………………
	………………………………	

OŚWIADCZENIE
o przynależności albo braku przynależności
do tej samej grupy kapitałowej

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu na: „dostawy sprzętu komputerowego do pracy z aplikacjami graficznymi dla Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie” (nr ref.: KZGW/KIT/227/2020), dla Części ___ oświadczamy, że:

	należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu:
Lp.	Nazwa (firma) i adres siedziby podmiotu wchodzącego w skład tej samej grupy kapitałowej	
1.	………………………………………………………………………………………	
…	………………………………………………………………………………………	

1	nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania: wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach jeżeli dotyczy.