Załącznik Nr 6 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Obsługa prawna dla Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie 
w związku z bieżącą działalnością Departamentu Zarządzania Środowiskiem Wodnym	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/KZT/142/2021	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz usług

Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.1 SWZ:

Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Wartość brutto
(w zł)	
1					
2					
3					

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do wykazu dowody określające że wskazane usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a jeżeli wykonawca 
z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy. 
W przypadku świadczeń nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające 
ich należyte wykonanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy.

Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu 
do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.