ࡱ> +bkbjbj4ܪDhܪDhV X$$$$$$$$8%|%D$Zk%%%%%'/(,[(yj{j{j{j{j{j{j$npvju$s(''"s(s(j$$%%k{*{*{*s($%$%yj{*s(yj{*{*^od% +(:`6ej*k0Zk`r>q5)>qlodod&>q$ds(s({*s(s(s(s(s(jj)s(s(s(Zks(s(s(s(>qs(s(s(s(s(s(s(s(s(c w#:OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 Pzp DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO imi (imiona) i nazwisko (nazwiska) osoby/osb reprezentujcych Wykonawc & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..podstawa do reprezentacji:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..dziaBajc w imieniu i na rzecz: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres Wykonawcy, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w zwizku z udziaBem w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Kontrole Okresowe budowli hydrotechnicznych wynikajce z ustawy Prawo budowlane na terenie ZZ BiaBystok o[wiadczam(-my), |e: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam (-my), |e nie podlegam (-my) wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam (-my), |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW D,.z b d  4 6 8 l n տppppZZppZSpZpppppS hM8h E*hTh E5CJPJ\^JaJnHtH$hTh ECJPJ^JaJnHtH+h#jhvIZ5;B*PJ^JnHphtH%h25;B*PJ^JnHphtH%h`5;B*PJ^JnHphtH+h`h`5;B*PJ^JnHphtH+h#jh![T5;B*PJ^JnHphtH(h#jh![T5B*PJ^JnHphtHd 6 8 n 6akd$$Ifl0 #  tj$644 lapyte($Jdh$7$8$If]Ja$gde(Jd$7$8$If]Jgde(:$$d$d%d&d'd-D@@&M NOPQa$gd![Tn p r pppp_p$$7$8$Ifa$gde(Jd$7$8$If]Jgde(akdq$$Ifl0 #  tj$644 lapyte($Jdh$7$8$If]Ja$gde(  & ^ j n p r  4 6 H \zg$hv75CJPJ\^JaJnHtH*hv7hv75CJPJ\^JaJnHtH$h#jh#jCJPJ^JaJnHtH hM8h E*hTh E6CJPJ]^JaJnHtH'hTh E6CJPJ^JaJnHtH$hTh ECJPJ^JaJnHtH0hTh E56CJPJ\]^JaJnHtH# 68:sYFF-$h[$\$^ha$gd`-$ & Fex[$\$^e`a$gd`*$ & Fex^e`a$gd`$d-DM a$gd2$d7$8$]`a$gd0Ikd$$Ifl|#j$ tj$644 lap yte(@Lh&(h(hʿua&h`h`5CJOJQJ\^JaJ-jh`h`0J1CJOJQJU^JaJ h`h`CJOJQJ^JaJ&h2h`5CJOJQJ\^JaJh`h`5CJ^JaJh`CJ\^JaJhj>CJ\^JaJhj>hj>CJ\^JaJhj>h#jCJ\^JaJhj>h0CJ\^JaJ&2h (.02468:Pbtv~ԼwbbTTTTTTTTTh`h`5CJ^JaJ)h`6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h`h`5CJOJQJ\^JaJ6jh`h`0J1B*CJOJQJU^JaJph""")h`h`B*CJOJQJ^JaJph"""/h`h`6B*CJOJQJ]^JaJph"""/h2h`5B*CJOJQJ\^JaJph"""&h2h`5CJOJQJ\^JaJ bdfrvN\^`>LPdf.0hԿ#h`B* CJOJQJ^JaJphp&h`6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh`6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rh`B* CJOJQJ^JaJphph`h`CJ^JaJh`h`5CJ\^JaJh`h`5CJ^JaJ-:f &!!V$X$''V(8*:*--$d7$8$]`a$gd`$d`a$gd` $da$gd`$dxa$gd`$d-DM a$gd2VXftv02.4BDFfTVX * , \ ^ ` f ʼʯʡh`CJ]^JaJh`h`CJ]^JaJh`h`CJ^JaJh`h`6CJ^JaJh`h`6CJ^JaJh`CJ^JaJh`h`CJ^JaJ h(h`CJOJQJ^JaJ; $!&!!!!!!!!!!!">"H"f"r""# #"#h#p#~#####$>$R$T$V$X$f$t$$$$%%R%T%V%%%%%ڻh{SOh`CJ^JaJh{SOh`CJ^JaJ$h{SOh`6B* CJ^JaJphp!h{SOh`B* CJ^JaJphph{SOh25CJ^JaJh{SOh`5CJ^JaJh`CJ\^JaJh`h`CJ^JaJ2%%%&X&Z&\&b&d&f&&&''''J''''''''((T(V(b(f(v((((D)|)~)))**4*6*8*:*f*******,+F+++++,,>,ʼ$h{SOh`6B* CJ^JaJphp!h{SOh`B* CJ^JaJphph{SOh`5CJ^JaJh{SOh`CJ^JaJh{SOh`CJ^JaJh{SOh`CJ^JaJh{SOh`6CJ^JaJ<>,B,H,J,f,,,,,,,-F-----.HHHHH$H@HJHRHTH`HbHfHrHHHIIIFINIfIhIjInIpIIJJJLJfJJJJFKpKKKKKLJLfLLLLLFMɳ楥楥h{SOh`6CJ^JaJh{SOh1FoCJ^JaJh{SOh`^Jh{SOh`CJ^JaJUh{SOh`5CJ^JaJh{SOh`CJ^JaJh{SOh`CJ^JaJAOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam(-my), |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[, data:UWAGA! Zalecamy wypeBnienie dokumentu elektronicznie i zapisanie go w formacie pdf (poprzez funkcj  zapisz jako pdf lub  drukuj do pdf ) a nastpnie podpisanie kwalifikowanym podpisem elektronicznym (zalecamy podpis wewntrzny w formacie PAdES) przez osob/osoby uprawnion/-e do reprezentacji Wykonawcy. (wypeBniajc formularz zaleca si usun t informacj). W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez wykonawcw, o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw skBadajcych ofert wspln.  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     Nr postpowania: BI.ROZ.2810.69.2022.MA ZaBcznik nr 4A do SWZ  -HjIJKLMMNO P|k$d$Ifa$gde($dx7$8$`a$gdl$d*$-DM a$gd(K$d7$8$]a$gd`$d^a$gd1Fo $da$gd`$d`a$gd1Fo$d-DM a$gd)! FMpMMMMMNNN*N,N6NJN`NfNhNlNvNNNNOOFO^OOOOOOOP P PPPPzs\\,h`h`6B*CJ^JaJnH phtH  h#mh(K he(h(KCJPJaJnHtH he(h(KCJPJaJnHtHh ECJ\^JaJh(KCJ\^JaJh Eh ECJ\^JaJ h(Kh(KCJ^JaJnHtH#h(Kh(K5CJ^JaJnHtHh{SOh`CJ\^JaJh{SOh`6CJ^JaJ$ P PP PTXaRD</$a$gd2$d*$a$gd7P$dxa$gd`kd5$$IfTl0!#F t0644 lBapytj>Td$Ifgde(P PJP^PfP&Q(QBQFQQQRHRJRfRRRRFSSSSSTTTæpYB-jhg?Nh`0J1CJOJQJU^JaJ,h`h7P6B*CJ^JaJnH phtH 6h7Ph7P6B*CJPJ\]^JaJnHphtH3h7P6>*B*CJPJ\]^JaJnHphtH9h7Ph7P6>*B*CJPJ\]^JaJnHphtHh7PCJOJQJnH tH /h`h`6>*B*CJ^JaJnH phtH ,h`h`6B*CJ^JaJnH phtH T TTfTTTFUbUUVfVVFWbWWXfXXXXFYbY|Y~YYZfZZZZF[b[[ \\\f\\F]b]]]]]]^ ^f^6_﹨{{/hd)h`6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)h`B*CJOJQJ^JaJph""" hd)h`CJOJQJ^JaJ-jhd)h`0J1CJOJQJU^JaJ h)h`CJOJQJ^JaJh`CJOJQJ^JaJ hg?Nh`CJOJQJ^JaJ0X~YZ\]`6bfjjjjjjjjjjjRkTkgd: dgd'$ & Fda$gd2 $da$gd2/$a$gd2 /$ & Fa$gd26_:_F_b__```f`Fabaabb4b6bfbFcbccdfdFebeefffffFgbgghhfhFibiijjfjjjjjjjjjjjjjjjjϷjh Uh 5h2h`B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h`B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)h`B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)h`B*CJOJQJ^JaJph"""7jjjjjjkk kk"k$kkBkDkPkRkTkVkXkZk\k^k`kʼtcZVRNh hMLhah~ha^J!h~haB* CJ^JaJph_)h~haB* CJ^JaJmH ph_sH h0Jh:h:CJ\^JaJhDwCJ\^JaJh`CJ\^JaJhv7CJ\^JaJh!h!CJ\^JaJh&h:CJ\^JaJ6jh&h:5>*B*U\^JmHnHphuh:CJ\^JaJTkVkXkZk\k^k`kbktrppb$d*$a$gd7P+hkd$$IfTlS0%P t%644 lapytMLT$d$Ifa$gdam$d$Ifgdam$`kbk,h`h7P6B*CJ^JaJnH phtH 21h:p:. A!"#$% o$$If!vh#v #v:V l tj$6,5 5pyte(o$$If!vh#v #v:V l tj$6,5 5pyte(Q$$If!vh#vj$:V l| tj$65j$p yte($$If!vh#v#v:V l t06,55/ Bpytj>Tx$$If!vh#vP#v :V lS t%6,5P5 pytMLT6x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH jj v NagBwek 3$$d@&a$#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XX v0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L v0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV/V vNagBwek 3 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHZ/"Z vStandard 1$7$8$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH8U 18 v HiperBcze >*B*phpDBp vLista - kontynuacjadx^CJOJPJQJ^JaJtHrBRr 9Tekst podstawowy$da$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHl/al 9Tekst podstawowy Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHvQrv 9Tekst podstawowy 3$da$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHp/p 9Tekst podstawowy 3 Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHhh =,NagBwek p#d*$$CJOJPJQJaJmHnHsHtHR/R =, NagBwek Znak CJOJPJQJ^JaJnHtHZ ;ZwykBy tekst, Znak Znak, Znak d CJOJPJQJaJmHsHtH/ ;-ZwykBy tekst Znak, Znak Znak Znak, Znak Znak1OJPJQJmHsHtHR/R ed0Font Style2207B*CJOJQJ^JaJphX/X ed0Font Style1843#5B*CJOJQJ\^JaJph\\ ed0Style9$dc1$7$8$H$a$CJOJPJQJaJtH^^ ed0Style10 $d1$7$8$H$a$CJOJPJQJaJtHff ed0Style14&!$d1$7$8$H$`a$CJOJPJQJaJtH`"` ed0Style8"$dk1$7$8$H$a$CJOJPJQJ^JaJtH^2^ ed0Style556#d1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtHX/AX ed0Font Style3319#6B*CJOJQJ]^JaJphX/QX ed0Font Style2371#5B*CJOJQJ\^JaJph\b\ ed0Style16&d1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtH^r^ ed0Style103'd1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtHll ed0Style432&($=d>1$7$8$H$`=a$CJOJPJQJ^JaJtHb/b ed0Font Style3321-56@ B*CJOJQJ\]^JaJphf@f  Akapit z list*d^m$CJOJPJQJaJtH4 @4 ,'0Stopka + p#:/: +'0 Stopka Znak CJaJtH d^@d )j^0Normalny (Web)-ddd[$\$CJOJPJQJaJtHZv!Z K0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q n@n 0" 0Tekst przypisu dolnego /dCJOJPJQJaJnHtHb/b /" 0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJnHtHP&`P " 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*t#t @iTabela - Siatka7:V202v#v (KpTabela - Siatka17:V303^/B^ tQDefault 47$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH/Q 4v*Tekst tre[ci (2) + Bez pogrubienia;Kursywa_567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphq sHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] d$U X $, RRWWWZ  %>,FMPT6_j`kbk !"#79:<=?n :- PXTkbk68;>@ @ 0(  B S  ?|(  D   "?  Z$$%t _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk102557314 _Hlk56189213] # $$ f R k$$ &+X$Z$[$]$^$`$a$c$d$$$_X$$$$$$1_  F"G"V$X$Z$[$]$^$`$a$c$d$$$1_  F"G"V$X$d$$$4d*^ᐌ"S15#7Jt'Q$y%^M+oG2Vu =JtTX~=UE]?jz(coJ\E4!MK\ZIRZ`92[.xe^bgsIf>lWjF9nVUk1>7pNjGlCt*lYxP<E5yl&&wh ^`o(hH)h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hHh h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`OJQJo(-h ^ `OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh`^``OJQJo(hHh0^0`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hH]^]`B*OJQJo(ph^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(  ^ `OJQJo(W^W`OJQJ^Jo(o '^'`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h [ L^[ `LhH.h + ^+ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h k^k`hH.h ;L^;`LhH.^`5\)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hH^`5\)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`B*OJQJo(pho^o`OJQJ^Jo(o ? ^? `OJ QJ o(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(O^O`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(h^h`5\.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h8^8`OJQJo(hH-^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L. h^h`5\o()8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`5o(. ^`B*o(ph.80^8`0o(..80^8`0o(... ^`o( .... ^`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... p^p`o(........h ^`o(hH.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`B*OJQJo(phR^R`OJQJ^Jo(o "^"`OJ QJ o(  ^ `OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( b^b`OJQJo(2^2`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(E5y92[GlCt&^M+MKcoJTX~=#74e'Q$G2u =*"Uk15YxE]?7pRZlWjsIfPpC_C ="p,9*&v>qnnja~Y#_-L_h2_Zbiw&a    :D}brs~WI}U(B:+P$b}f{I' . M )!&9!!"7%& Q&9Y&'~'-'i'$(Q(')`)zn*$X+#a+=,,-g-.j?./!?/T/L!0O&0%1b23%3dB3}34d5G6y"8>8L8; 99.N:m:O:F<>j>*`?@1'@AA_`AiAfBQBoB !C\9D E;E*REAF_F\'HgWHQI,JWJ{J(KML!MW(NzNOOv@O{SO7PKQZQ tQRqR![TDWbWiW{"Xi)Ys/Y1?YvIZyYZ]Q]o]f^$f^)j^ `_A`b`b#]bp]b(ded$wd;egisj;k`kl.dl6sll1FoLo pR`rost6tIt4v#vNwqwyx_zxyAzZ|7m|iu|G}4Cm5wo:aDwRLh(?cY07&GFIZW7KQ% ;[3h'89Lf3gg9hP~l_/nC3kf~0J1HL#:av7>u$_[+ %C0*w&5f;NuC>vJAj_L?Wg;`JFApK6?nX|&Tz'nY4;~/4X|" qH?p zb$+Q_A0U`v/NT{ ; H@iY3"DNe(sv:WTHiPt1^:qpi) `  $/(gf Ic1+<G4 +O;hDcSG|\nq(bs4 \ m!3d#jr5KAWINM1HY~CjQ2@p $ (HUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New9. . Segoe UIW.  MS Reference Sans SerifC.,.{$ Calibri Light;WingdingsA$BCambria Math"qG$'dʕGp -1&B!n0E$ 3q@P $Pv2! xx'_ Ala#Monika Aukaszewicz (RZGW BiaBystok)l                   Oh+'0@  8 D P \hpxAlaNormal$Monika ukaszewicz (RZGW Biaystok)4Microsoft Office Word@F#@08Q@`t@pG Rt2/ GH  d."System-"System4ڟk -"System--@"Calibri---  2 <_c   2 \_cNr  2 \lc  2 \o cpostpowa  2 \cnia:  2 \ cBI.ROZ.2810.   2 \c6  2 \c9 2 \c.2022.M   2 \Ic   2 \Kc /  2 \zc /  2 \c 0  2 \c / 2 \ cZacznik nr  2 \Hc  2 \Kc4A  2 \Zc  2 \]cdo SWZ   2 \c  AI@"Calibri--- _ 2 <PIA  'A--- _ 2 <A  '   @"Calibri---  2 O_c  c''--%:bb--'@"Calibri--- - @ !kpX-  2 x cOWIADCZENIE    2  cWYKONAWCY   2 3c  D2 5&cSKADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1        2 ?cPZP  2 Y cDOTYCZCE   c- - @ !oW-- @ !oW-- @ !koX- - @ !o-- @ !o- - @ !pW- - @ !p- - '' - @ !kX-  2 m cPRZESANEK   2 cWYKLUCZENIA     2  cNA PODSTAWIE     2 {c  M2 ~,cART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7          c- - @ !W- - @ !- - '' - @ !kX-  2 _RcUST. 1 USTAWY O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAANIA WSPIERANIU                    c- - @ !W- - @ !- - '' - @ !kX-  (2 cAGRESJI NA UKRAIN      U2 1cORAZ SUCYCH OCHRONIE BEZPIECZESTWA NARODOWEGO               2 c  c- - @ !W-- @ !W-- @ !kX- - @ !-- @ !- - @ !W- - @ !- - ''>W@"Calibri--- (2 _W>imi (imiona) i naz   #2 W>wisko (nazwiska)    2 W>   52 _W>osoby/osb reprezentujcych  @"Calibri- - - - - - --- 2 _ W>Wykonawc  - - -   2 W>   2 W>  '>--------- "2 >   2 >.. - - -   2 |>  '   >W--------- 22 _W>podstawa do reprezentacji: - - -   2 W>  '>--- 2  >   2 >  2 >  2  >..   2 |>  '   cW@"Calibri- - -  %2 _Wcdziaajc w imien   2 Wciu i na  2 Wc  2 Wcrzecz:  2 Wc  --- 2 #_ Wc  2 #Wc  2 # Wc  2 #JWc  52 #eWc  2 #gWc  2 #Wc   2 #Wc    2 3_Wc  --- 2 D_ Wc  Y2 D4Wc   2 DWc - - -   2 DWc  @"Calibri- - -  %2 QWc(poda pen nazw  2 QWc/firm, adres  2 Q<Wc  2 Q> WcWykonawcy  72 QsWc, a take w zalenoci od pod  2 QWcm 2 QWciotu:  2 Q Wc  +2 QWcNIP/PESEL, KRS/CEiDG)  2 QrWc    2 `_Wc  '  --- ;2 p{ cw zwizku z udziaem w postpowa      2 pFcniu o u F2 pq'cdzielenie zamwienia publicznego, prowa    %2 pYcdzonego w trybie   - - - - - - --- ;2 _ cprzetargu nieograniczonego pn.: - - -  t2 FcKontrole Okresowe budowli hydrotechnicznych wynikajce z ustawy Prawo        ---- - - ---- - -  =2 _!cbudowlane na terenie ZZ Biaystok   2 c --- 2 " cowiadczam    2 bc(  2 fc- 2 jcmy)  2 ~c,   2 ce  2 c:  2 c    2 {c  @"Calibri- - -  - @ !a]-  2 cOWIADCZ   2 PcENIA DOT   %2 cYCZCE WYKONAWCY:     2 c  c- - ''- - - ---@"Arial---- - - --- 2 _c1.---  2 ic - - -  2 w cOwiadczam     2 c   2 c(  2 c- 2 cmy)  %2 c, e nie podlegam      2 Uc   2 _c(  2 cc- 2 gcmy)   2 |c  2  cwykluczeniu z    2 c  12 cpostpowania na podstawie      2 c  2 cart. 5k   ---- - - ---- - -  e2 w<crozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. ---  2 c  D2 &cdotyczcego rodkw ograniczajcych w     2 wczwizku   @2 #cz dziaaniami Rosji destabilizujcy  2 Z cmi sytuacj   2 c  #2 cna Ukrainie (Dz.  2 c  2 cUrz. UE  :2 cnr L 229 z 31.7.2014, str. 1),   2 w cdalej: rozp 2 Vcorzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie         2 w czmiany roz  P2 .cporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego rodk @2 #cw ograniczajcych w zwizku z dzia    2 caniami    2 wcRos 22 cji destabilizujcymi sytua  J2 *ccj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8. F2 'c4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie  @"Calibri--------- 2 +w c2022/576. ---c--- 2 '1'- - -   2 +c  ---- - - --- 2 B_c2.---  2 Bic - - -  2 Bw cOwiadczam     2 Bc   2 Bc(  2 Bc- 2 Bcmy)  @2 B#c, e nie zachodz w stosunku do mni   I2 B)ce przesanki wykluczenia z postpowania n   2 Bca  @"Calibri---- - - ---- - -  "2 Twcpodstawie art.   """#2 Tc7 ust. 1 ustawy   """2 T8cz  """/2 TCcdnia 13 kwietnia 2022 r. --- """ 2 Tc  """2 T co szczeglny """52 Tcch rozwizaniach w zakresie    --------- """ 2 dwcprzeciwdziaan  """^2 d7cia wspieraniu agresji na Ukrain oraz sucych ochroni  """42 dce bezpieczestwa narodowego   """ 2 dc --- """ 2 dc( """2 dcDz.  ------------ """2 twcU. poz.  """2 tc835 """ 2 tc)--- """ 2 tc. """---c--- 2 p2'- - -   2 tc  --- """ 2 wc   """ 2 wc   ---c'---  2 c @ Calibri---- @ !_- @"Arial---@"Arial--------- ---c--- 2 _1'---  2 cc   2 fcZ 2 mcgodni I2 )ce z treci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia  2 Dc  ^2 F7c833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 z    2 z cakazuje si   M2 _,cudzielania lub dalszego wykonywania wszelkic  2 >ch zamwie pub  12 clicznych lub koncesji obj 12 ctych zakresem dyrektyw w    2 c  2 csprawie    .2 _czamwie publicznych, a   2 c  2 ctake  2  czakresem art.   2 Jc  2 Mc10 ust.  2 pc  2 s c1, 3, ust.  2 c  2 c6 lit.  2 c   2 ca  2 c)  2 c 2 ce), ust.  2 c  2 c8, 9 i  2 c  2 c10, art.  2 8c  2 ; c11, 12, 13 i  2 uc  2 x c14 dyrektywy   "2 _c2014/23/UE, art  2 c.  2 c  2 c7 i  2 c  2 c8, art.  2 c  2 c10 lit.  2 c  2 cb)  2 c 2  cf) i  2 c  2 clit. h)  2 0c 2 6cj) dyr  2 Ocektywy 2014/24 2  c/UE, art.  2 c  2 c18, art.  2 c  2 c21 lit  2 c.  2 c  2 cb)  2  c 2 ce) i  2  c  2 "clit. g)  2 ;c 2 Aci), art.  2 ]c  2 _c29 i  2 pc  2 r c30 dyrektywy    (2 _c2014/25/UE oraz art  2 c.  2 c  2 c13 lit.  2 c  2 ca)  2 c 2  cd), lit. f)  2 c 2 ch) i  2 +c  2 - clit. j) dyr )2 Tcektywy 2009/81/WE na   2 c  2  crzecz lub z  2 c  2  cudziaem:   2 'c  @"Arial------ 2 _ca)---  2 hc --- 12 wcobywateli rosyjskich lub  M2 ,cosb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub   2  corganw z  2 c  2 csied 2 czib w  2 -c  2 /cRosji;  2 Kc  --- 2 _cb)---  2 hc --- 2 w cosb prawny 72 cch, podmiotw lub organw, do  2 Jc  >2 L"cktrych prawa wasnoci bezporedn &2 cio lub porednio w  2 Qc  2 Scponad 50  2 c  2  c% nale   2 wcdo  2 c   2 cp 2  codmiotu, o   2 c  2  cktrym mowa w    2  c  2 clit.  2 c  22 ca) niniejszego ustpu; lub  2 c  --- 2 _cc)---  2 hc --- 2 w cosb fizycz M2 ,cnych lub prawnych, podmiotw lub organw dzi  2  caajcych w  2 c  2 cim  12 cieniu lub pod kierunkiem   2 N cpodmiotu, o   2 c  2 cktrym    2 )wcmowa w   2 )c  2 )clit.  2 )c  72 )ca) lub b) niniejszego ustpu,  2 )7c    2 5_cw  2 5gc   2 5jct I2 5m)cym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw   2 5Tc, na  2 5fc  82 5hcktrych zdolnoci polega si w   2 5c  +2 5 crozumieniu dyrektyw w     2 5c  2 5csprawie   2 A_cza +2 Ajcmwie publicznych, w   2 Ac  ,2 Acprzypadku gdy przypada  2 ARc  2 ATcna  2 A`c  2 Ab cnich ponad  2 Ac  2 Ac10  2 Ac  +2 Ac% wartoci zamwienia    2 Ac.  2 Ac  @"Arial---------@"Arial--------- ---c--- 2 I_2'---  2 Ncc  """e2 Nf<cZgodnie z treci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 20 """2 N}c22 r. --- """@2 N#co szczeglnych rozwizaniach w zakr """,2 NEcesie przeciwdziaania   ------------ """2 Z_Rcwspieraniu agresji na Ukrain oraz sucych ochronie bezpieczestwa narodowego, --- """2 Zcz --- """2 Zcpostp """ 2 Z!cowania o udzie """%2 Zhclenie zamwienia   ------ """2 f_cpubliczn """k2 f@cego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza s """2 fci:--- """ 2 fc  ------ """2 r_c1)--- """ 2 rhc --- """C2 rw%cwykonawc oraz uczestnika konkursu wy """h2 rU>cmienionego w wykazach okrelonych w rozporzdzeniu 765/2006 i   """V2 w2crozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na """ 2 c  """2  cpodstawie dec """12 cyzji w sprawie wpisu na l """.2 Pcist rozstrzygajcej o   """I2 w)czastosowaniu rodka, o ktrym mowa w art.   """ 2 Hc  """2 Jc1  """2 R cpkt 3 ustawy; """ 2 c  --- """2 _c2)--- """ 2 hc --- """/2 wcwykonawc oraz uczestnik """2 \ca konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o      """)2 wcprzeciwdziaaniu pra """ 2 cniu pienidzy  """12 coraz finansowaniu terrory """h2 >czmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w      """2 wcwy """I2 )ckazach okrelonych w rozporzdzeniu 765/2 """s2 XEc006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim    """L2 w+cbeneficjentem rzeczywistym od dnia 24 luteg  """ 2 Nco 2022 r., o i """12 cle zostaa wpisana na lis """G2 (ct na podstawie decyzji w sprawie wpisu   """/2 wcna list rozstrzygajcej """ 2 c  """G2 (co zastosowaniu rodka, o ktrym mowa w a   """(2 crt. 1 pkt 3 ustawy; """ 2  c  --- """2 _c3)--- """ 2 hc --- """2 w\cwykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1   """ 2 :cpkt 37 ustawy   """2  cz dnia 29   """"2 wcwrzenia 1994 r """g2 =c. o rachunkowoci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), j """2 cest """ 2  c  """82 cpodmiot wymieniony w wykazach     """2 w cokrelonyc """2 fch w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk   """2 w cdominujc  """ 2 c  """2  cod dnia 24 lu """12 ctego 2022 r., o ile zosta """g2 u=c wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na li """2 cst """ 2 c   """G2 w(crozstrzygajcej o zastosowaniu rodka, o """ 2 =c  """>2 ?"cktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.   """ 2 c  "Arial-- ccbbaa ՜.+,0X hp|  -  QOWIADCZENIE WYKONAWCY skadane na podstawie art. 125 ust. 1 Pzp DOTYCZCE PRZES Tytu Nagwki  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FP@Data A1TableIqWordDocument 4SummaryInformation(pDocumentSummaryInformation8MsoDataStore +YGYEOU0CNOA==2 +Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q