ࡱ> +Rbjbj4`ܪDhܪDh V Y$$$$$$$$8%\y%<$j%%%%%':'' jjjjjjj$m:pv5jQ$']']'"''5j$$%%j***'d$%$%j*'j**m^c%0=(:Q`6ij0j`rpw(plcc&p$d''*'''''5j5jY)'''j''''p'''''''''c w#:OZWIADCZENIA podmiotu udostpniajcego zasoby skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 Pzp DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO imi (imiona) i nazwisko (nazwiska) osoby/osb reprezentujcych podmiot udostpniajcy zasoby & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..podstawa do reprezentacji:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..dziaBajc w imieniu i na rzecz: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, podmiotu udostpniajcego zasoby a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w zwizku z udziaBem w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Kontrole Okresowe budowli hydrotechnicznych wynikajce z ustawy Prawo budowlane na terenie ZZ BiaBystok, o[wiadczam(-my), |e: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODMIOTU UDOSTEPNIAJCEGO ZASOBY: O[wiadczam (-my), |e nie podlegam (-my) wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam (-my), |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam(-my), |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[, data: UWAGA! Zalecamy wypeBnienie dokumentu elektronicznie i zapisanie go w formacie pdf (poprzez funkcj  zapisz jako pdf lub  drukuj do pdf ) a nastpnie podpisanie kwalifikowanym podpisem elektroniczn\^ 0  íq^H5555$h thCkCJPJ^JaJnHtH+h#jhvIZ5;B*PJ^JnHphtH%h25;B*PJ^JnHphtH%h`5;B*PJ^JnHphtH%hCk5;B*PJ^JnHphtH+h`h`5;B*PJ^JnHphtH+h#jh![T5;B*PJ^JnHphtH+hCkhCk5;B*PJ^JnHphtH"hCk5B*PJ^JnHphtH(h#jh![T5B*PJ^JnHphtH T 6akd$$Ifl]0#> t2$644 lapyt t$Jdh$7$8$If]Ja$gd tJd$7$8$If]Jgd t:$$d$d%d&d'd-D@@&M NOPQa$gd![T P R T    D F z 4 L N .@BDFDзГj*h*h*5CJPJ\^JaJnHtH$h#jh#jCJPJ^JaJnHtHhCkCJPJ^JaJnHtH'h thCk6CJPJ^JaJnHtH0h thCk56CJPJ\]^JaJnHtH hM8hCk*h thCk5CJPJ\^JaJnHtH$h thCkCJPJ^JaJnHtH%   F N Bp_$$7$8$Ifa$gd takdq$$Ifl0#> t2$644 lapyt t$Jdh$7$8$If]Ja$gd tJd$7$8$If]Jgd tBDF@BsYL $da$gd`-$ & Fex[$\$^e`a$gd`*$ & Fex^e`a$gd`$d-DM a$gd2$d7$8$]`a$gd0Ikd$$Ifl#2$ t2$644 lap yt t*4:<>@BjpRTNjNj~{{{{{{{{{{{jjjjjjjjjjjjjjjj h`h`CJOJQJ^JaJ&h2h`5CJOJQJ\^JaJhCkhCk5CJ^JaJh`h`5CJ^JaJh`CJ\^JaJhj>CJ\^JaJhj>hj>CJ\^JaJhj>h#jCJ\^JaJhj>h0CJ\^JaJ'h&h E5CJPJ^JaJnHtH(~D\j|{{{{{_Rh{SOh`CJ^JaJ6jh`h`0J1B*CJOJQJU^JaJph""")h`h`B*CJOJQJ^JaJph"""/h`h`6B*CJOJQJ]^JaJph"""/h2h`5B*CJOJQJ\^JaJph"""&h2h`5CJOJQJ\^JaJ&h`h`5CJOJQJ\^JaJ-jh`h`0J1CJOJQJU^JaJ>hlnpr~N`lnhh"$4h{SOhCkCJ\^JaJh`CJ\^JaJh{SOh`6CJ^JaJh{SOh`CJ^JaJh{SOh1FoCJ^JaJh{SOh`^Jh{SOh`CJ^JaJh{SOh`5CJ^JaJ<p$t@ B h ||k$d$Ifa$gde($dx7$8$`a$gdl$d*$-DM a$gd(K$d7$8$]a$gd`$d^a$gd1Fo $da$gd`$d`a$gd1Fo$d-DM a$gd)! hrtR`j   > @ B f h j l n ~ θpY,h`h`6B*CJ^JaJnH phtH &h ]6B*CJ^JaJnH phtH  h#mh(K he(h(KCJPJaJnHtH he(h(KCJPJaJnHtHhCkCJ\^JaJh ECJ\^JaJh(KCJ\^JaJh Eh ECJ\^JaJ h(Kh(KCJ^JaJnHtH#h(Kh(K5CJ^JaJnHtH"h j l n ;;aRRDD$d*$a$gd7P$dxa$gd`kd5$$IfTln0!#F t0644 lBapytCkTd$Ifgde(~ !!!!":::::;z;~;;;;;;;<T<閖q`RRRRh`CJOJQJ^JaJ hg?Nh`CJOJQJ^JaJ-jhg?Nh`0J1CJOJQJU^JaJhCkCJOJQJnH tH h7PCJOJQJnH tH ,hCkhCk6B*CJ^JaJnH phtH &hCk6B*CJ^JaJnH phtH U/h`h`6>*B*CJ^JaJnH phtH ,h`h`6B*CJ^JaJnH phtH ym (zalecamy podpis wewntrzny w formacie PAdES) przez osob/osoby uprawnion/-e do reprezentowania podmiotu udostpniajcego zasoby. (wypeBniajc formularz zaleca si usun t informacj).  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     Nr postpowania: BI.ROZ.2810.69.2022.MA ZaBcznik nr 4B do SWZ  T<l<<<==>l>>>??@8@:@l@@@@@AABTBVBlBBBCCCCDlDDDEEEEEEEFFFй{{{{/hd)h`6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)h`B*CJOJQJ^JaJph""" hd)h`CJOJQJ^JaJ-jhd)h`0J1CJOJQJU^JaJ hg?Nh`CJOJQJ^JaJh`CJOJQJ^JaJ h)h`CJOJQJ^JaJ-;:@@VBCEGI N,R.R2R4R8R:R>R@RDRFRHRRRgd: dgd'$ & Fda$gd2 $da$gd2 /$ & Fa$gd2/$a$gd2FFFGGGGHHHIIIIIJJJKKKLLLMMMN N NNNOOOPPPQQQR*R,R.R0R2R4R6R8R:RR@RBRDRFR䷜jhUh5h2h`B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h`B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)h`B*CJOJQJ^JaJph"""5hd)h`B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH8FRHRJRNRbRlRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRʼ~iXOKGChhMLhah~ha^J!h~haB* CJ^JaJph_)h~haB* CJ^JaJmH ph_sH h0Jh:h:CJ\^JaJh ]CJ\^JaJhKTCJ\^JaJh`CJ\^JaJh*CJ\^JaJhzFhzFCJ\^JaJh&h:CJ\^JaJ6jh&h:5>*B*U\^JmHnHphuh:CJ\^JaJRRRRRRRRtrppb$d*$a$gd7P+hkd$$IfTlS0%P t%644 lapytMLT$d$Ifa$gdam$d$Ifgdam$RRhCkCJOJQJnH tH 21h:p:. A!"#$% o$$If!vh#v#v>:V l] t2$6,55>pyt to$$If!vh#v#v>:V l t2$6,55>pyt tQ$$If!vh#v2$:V l t2$652$p yt t$$If!vh#v#v:V ln t06,55/ BpytCkTx$$If!vh#vP#v :V lS t%6,5P5 pytMLT6x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH jj v NagBwek 3$$d@&a$#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XX v0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L v0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV/V vNagBwek 3 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHZ/"Z vStandard 1$7$8$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH8U 18 v HiperBcze >*B*phpDBp vLista - kontynuacjadx^CJOJPJQJ^JaJtHrBRr 9Tekst podstawowy$da$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHl/al 9Tekst podstawowy Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHvQrv 9Tekst podstawowy 3$da$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHp/p 9Tekst podstawowy 3 Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHhh =,NagBwek p#d*$$CJOJPJQJaJmHnHsHtHR/R =, NagBwek Znak CJOJPJQJ^JaJnHtHZ ;ZwykBy tekst, Znak Znak, Znak d CJOJPJQJaJmHsHtH/ ;-ZwykBy tekst Znak, Znak Znak Znak, Znak Znak1OJPJQJmHsHtHR/R ed0Font Style2207B*CJOJQJ^JaJphX/X ed0Font Style1843#5B*CJOJQJ\^JaJph\\ ed0Style9$dc1$7$8$H$a$CJOJPJQJaJtH^^ ed0Style10 $d1$7$8$H$a$CJOJPJQJaJtHff ed0Style14&!$d1$7$8$H$`a$CJOJPJQJaJtH`"` ed0Style8"$dk1$7$8$H$a$CJOJPJQJ^JaJtH^2^ ed0Style556#d1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtHX/AX ed0Font Style3319#6B*CJOJQJ]^JaJphX/QX ed0Font Style2371#5B*CJOJQJ\^JaJph\b\ ed0Style16&d1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtH^r^ ed0Style103'd1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtHll ed0Style432&($=d>1$7$8$H$`=a$CJOJPJQJ^JaJtHb/b ed0Font Style3321-56@ B*CJOJQJ\]^JaJphf@f  Akapit z list*d^m$CJOJPJQJaJtH4 @4 ,'0Stopka + p#:/: +'0 Stopka Znak CJaJtH d^@d )j^0Normalny (Web)-ddd[$\$CJOJPJQJaJtHZv!Z K0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q n@n 0" 0Tekst przypisu dolnego /dCJOJPJQJaJnHtHb/b /" 0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJnHtHP&`P " 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*t#t @iTabela - Siatka7:V202v#v (KpTabela - Siatka17:V303^/B^ tQDefault 47$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH/Q 4v*Tekst tre[ci (2) + Bez pogrubienia;Kursywa_567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphq sHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] qU X q%` SSXXX[ ~~ T<FFRRR*,-/ Bh ;RR+.@ @ 0(  B S  ?|(  D   "?  [$$%t _Hlk102557314 _Hlk5618921~jr*mr* /  "#or  BBCDr ./IJ#   ! ! 6  "#or ./IJ#   ! ! 6 #or4d*^ᐌ"S15#7Jt'Q$y%^M+oG2Vu =JtTX~=UE]?jz(coJ\E4!MK\ZIRZ`92[.xe^bgsIf>lWjF9nVUk1>7pNjGlCt*lYxP<E5yl&&wh ^`o(hH)h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hHh h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`OJQJo(-h ^ `OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh`^``OJQJo(hHh0^0`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hH]^]`B*OJQJo(ph^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(  ^ `OJQJo(W^W`OJQJ^Jo(o '^'`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h [ L^[ `LhH.h + ^+ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h k^k`hH.h ;L^;`LhH.^`5\)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hH^`5\)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`B*OJQJo(pho^o`OJQJ^Jo(o ? ^? `OJ QJ o(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(O^O`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(h^h`5\.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h8^8`OJQJo(hH-^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L. h^h`5\o()8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`5o(. ^`B*o(ph.80^8`0o(..80^8`0o(... ^`o( .... ^`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... p^p`o(........h ^`o(hH.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`B*OJQJo(phR^R`OJQJ^Jo(o "^"`OJ QJ o(  ^ `OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( b^b`OJQJo(2^2`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(E5y92[GlCt&^M+MKcoJTX~=#74e'Q$G2u =*"Uk15YxE]?7pRZlWjsIfPpC_C ="p,9*&v>qnqma~Y#_-L_h2biw&a    :D}brs~WI}U(B:+P$b}f{I' . M )!&9!!"7%&9Y&'~'-'i'$(Q(')`)zn*#a+=,,-g-.j?./!?/T/L!0O&0%1b23%3dB3}3G6y"8>8L8; 99.N:m:O:F<>j>*`?@1'@AA_`AiAfBQBoB !C\9D E;E*REAF_FzF\'HgWHQI,JWJ{J(KML!MW(NzNOOv@O{SO7PKQZQ tQRqR![TDWbWiW{"Xi)Ys/Y1?YvIZyYZ ]]Q]o]f^$f^)j^ `_A`b`b#]bp]b(ded$wd;egisj;k`kl.dl6sll1FoLo pR`rost6tIt4v#vNwqwyx_zxyAzZ|7m|G}4Cm5wo:aRLh(?!cY07&GFIZwW7KQ% ;[3h'89A}Lf3gg9hP~l_/nC3KT@rkf+.~0J1HL#:a>u$_[p+ %C0*w&5f;NuC>vJAj_L?Wg;`JFApK6?nX|&Tz'nY4;~/4X|" qH?p zb$+Q*_A0U`v/NT{ ; H@iY3"DNe(svWTHiPt1^:qpi) `  $/(gf Ic1+<G4 +O; thDcSG|\nq(b4 \mCk3d#jr5KAWINM1HY~CjQ2 @    L qPP PPPP:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New9. . Segoe UIW.  MS Reference Sans SerifC.,.{$ Calibri Light;WingdingsA$BCambria Math"qG$'dʕG  -!n0  3q@P $Pv2! xx ^q Ala#Monika Aukaszewicz (RZGW BiaBystok)l                   Oh+'0  8 D P \hpxAlaNormal$Monika ukaszewicz (RZGW Biaystok)4Microsoft Office Word@F#@08Q@Jft@ Gl Rt2 I  d."System-"SystemC|կ,% -"System--@"Calibri---  2 <_c   2 \_cNr  2 \lc  2 \o cpostpowa  2 \cnia:  2 \ cBI.ROZ.2810.   2 \c6  2 \c9 2 \c.2022.M   2 \Ic   2 \Kc /  2 \zc /  2 \c 0  2 \c /  2 \c / 2 \7 cZacznik nr  2 \wc   2 \zc4  2 \cB  2 \c   2 \cd 2 \co SWZ   2 \c  AI@"Calibri--- _ 2 <PIA  'A--- _ 2 <A  '   @"Calibri---  2 O_c  c''--%:bb--'@"Calibri--- - @ !kpX-  2 k cOWIADCZENI     2 cA   2 c  =2 !cPODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY             2 c  :2 cSKADANE NA PODSTAWIE ART. 125       c- - @ !oW-- @ !oW-- @ !koX- - @ !o-- @ !o- - @ !pW- - @ !p- - '' - @ !kX-  2 kcUST.   2 c5  2 c  2 cPZP  +2 cDOTYCZCE PRZESANEK    2 K cWYKLUCZENIA     2  cNA PODSTAWIE     2 c  .2 cART. 5K ROZPORZDZENIA       c- - @ !W- - @ !- - '' - @ !kX-  |2 Kc833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE                  c- - @ !W- - @ !- - '' - @ !kX-  .2 cPRZECIWDZIAANIA WSPIER     /2 6cANIU AGRESJI NA UKRAIN        /2 cORAZ SUCYCH OCHRONIE         c- - @ !W- - @ !- - '' - @ !kX-  12 $cBEZPIECZESTWA NARODOWEGO       2 c  c- - @ !W-- @ !W-- @ !kX- - @ !-- @ !- - @ !W- - @ !- - ''WW@"Calibri---  2 _WW   @2 _#WWimi (imiona) i nazwisko (nazwiska)      2 WW   52 _WWosoby/osb reprezentujcych  2 WWpodmiot   @"Calibri- - - - - - --- +2 _WWudostpniajcy zasoby- - -   2 WW   2 WW  'W--------- 72 W.. - - -   2 W  '   *WW--------- 22 _WW*podstawa do reprezentacji: - - -   2 WW*  '*W--- 52 W*.   2 W*.  2 W*  '   z*W@"Calibri- - -  :2 7_W*zdziaajc w imieniu i na rzecz:    2 7W*z  --- 22 G_W*z  :2 GJW*z  2 GgW*z  2 GW*z.. 2 GW*z   2 GW*z    2 W_W*z  --- Y2 g_4W*z  2 g9 W*z - - -   2 gW*z  @"Calibri- - -  =2 uw!W*z(poda pen nazw/firm, adres,  =2 u !W*zpodmiotu udostpniajcego zasoby   .2 uW*za take w zalenoci od  2 u W*z  ,2 uW*zpodmiotu: NIP/PESEL, K  2 uv W*zRS/CEiDG)  2 uW*z  '  ---  2 {c   ;2 { cw zwizku z udziaem w postpowa      2 Fcniu o u F2 q'cdzielenie zamwienia publicznego, prowa    %2 Ycdzonego w trybie   - - - - - - --- ;2 _ cprzetargu nieograniczonego pn.: - - -  t2 FcKontrole Okresowe budowli hydrotechnicznych wynikajce z ustawy Prawo        ---- - - ---- - -  =2 _!cbudowlane na terenie ZZ Biaystok   2 c,  2 c --- 2 % cowiadczam    2 ec(  2 ic- 2 mcmy)  2 c,   2 ce  2 c:  2 c    2 {c  @"Calibri- - -  - @ !a]-  )2 cOWIADCZENIA DOTYCZ     2 VcCE  =2 h!cPODMIOTU UDOSTEPNIAJCEGO ZASOBY:           2 Rc  c- - ''- - - ---@"Arial---- - - --- 2 _c1.---  2 ic - - -  2 w cOwiadczam     2 c   2 c(  2 c- 2 cmy)  %2 c, e nie podlegam      2 Uc   2 _c(  2 cc- 2 gcmy)   2 |c  2  cwykluczeniu z    2 c  12 cpostpowania na podstawie      2 c  2 cart. 5k   ---- - - ---- - -  #2 wcrozporzdzenia R /2 cady (UE) nr 833/2014 z d  2 j cnia 31 lipc 2  ca 2014 r.---  2 c  52 cdotyczcego rodkw ogranicz  2  cajcych w    &2 wczwizku z dziaani   2 cami Rosji dest  F2 #'cabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.   2 c  F2 'cUrz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1),   2 !w cdalej: rozp X2 !3corzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdz    @2 !#ceniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie      2 1w czmiany roz  52 1cporzdzenia (UE) nr 833/2014  2 1^c  42 1dcdotyczcego rodkw ogranic   2 1 czajcych w zwi   (2 1Zczku z dziaaniami    X2 Bw3cRosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. U  )2 Bcrz. UE nr L 111 z 8. F2 B'c4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie  @"Calibri--------- 2 Rw c2022/576. ---c--- 2 N1'- - -   2 Rc  ---- - - --- 2 i_c2.---  2 iic - - -   2 iwcO  2 i cwiadczam    2 ic   2 ic(  2 ic- 2 icmy)  )2 ic, e nie zachodz w   "2 i[cstosunku do mni  .2 ice przesanki wykluczeni  )2 iCca z postpowania na   @"Calibri---- - - ---- - -  2 zwcpod 2 z cstawie art.   """2 zc7 ust.  """2 z c1 ustawy   """22 z8cz dnia 13 kwietnia 2022 r. --- """ 2 zc  """G2 z(co szczeglnych rozwizaniach w zakresie    --------- """ 2 wcprzeciwdziaan  """X2 3cia wspieraniu agresji na Ukrain oraz sucych och  """2 croni """42 ce bezpieczestwa narodowego   """ 2 c --- """ 2 c( """2 cDz """2 c.  ------------ """2 wcU. poz.  """2 c835 """ 2 c)--- """ 2 c. """---c--- 2 2'- - -   2 c   ---c'---  2 c @ Calibri---- @ !_- @"Arial---@"Arial--------- ---c--- 2 _1'---  2 cc   2 fcZ =2 m!cgodnie z treci art. 5k ust. 1 r 2  cozporzdzenia  2 Dc  "2 Fc833/2014 w brzm  G2 (cieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 z   2 z cakazuje si   O2 _-cudzielania lub dalszego wykonywania wszelkich  2 Dc  2 F czamwie pub  V2 2clicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw w    2 c  2 csprawie    .2 _czamwie publicznych, a   2 c  (2 ctake zakresem art.   2 Jc  2 Mc10 ust.  2 pc  2 sc1, 3,  2 cust.  2 c  2 c6 lit.  2 c   2 ca  2 c)  2 c 2 ce), ust.  2 c  2 c8, 9   2 ci  2 c  2 c10, art.  2 8c  2 ; c11, 12, 13 i  2 uc  2 x c14 dyrektywy   "2 _c2014/23/UE, art  2 c.  2 c  2 c7 i  2 c  2 c8, art.  2 c  2 c10 lit.  2 c  2 cb)  2 c 2  cf) i  2 c  2 clit. h)  2 0c 2 6cj) dyre 2 U cktywy 2014/24 2  c/UE, art.  2 c  2 c18, art.  2 c  2 c21 lit.  2 c  2 cb)  2  c 2 ce) i  2  c  2 "clit. g)  2 ;c 2 Aci), art.  2 ]c  2 _c29 i  2 pc  2 r c30 dyrektywy    )2 _c2014/25/UE oraz art.  2 c  2 c13 lit.  2 c  2 ca)  2 c 2  cd), lit. f)  2 c 2 ch)   2 (ci  2 +c  2 - clit. j) dyr #2 Tcektywy 2009/81/W  2 cE na  2 c  2  crzecz lub z  2 c  2  cudziaem:   2 'c  @"Arial------ 2 _ca)---  2 hc --- 12 wcobywateli rosyjskich lub  O2 -cosb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub o  2 crganw z  2 c  2 csied 2 czib w  2 -c  2 /cRosji;  2 Kc  --- 2 _cb)---  2 hc --- G2 w(cosb prawnych, podmiotw lub organw, do  2 Jc  Y2 L4cktrych prawa wasnoci bezporednio lub porednio w  2 Qc  2 Scponad 50  2 c  2  c% nale   2 wcdo  2 c   2 cp 2  codmiotu, o   2 c  2 cktry 2 cm mowa w    2  c  2 clit.  2 c  22 ca) niniejszego ustpu; lub  2 c  --- 2 _cc)---  2 hc --- 2 w cosb fizycz O2 -cnych lub prawnych, podmiotw lub organw dzia  2  cajcych w  2 c  2 cim  A2 $cieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o    2 c  2 cktrym    2 )wcmowa w   2 )c  2 )clit.  2 )c  72 )ca) lub b) niniejszego ustpu,  2 )7c    2 5_cw  2 5gc  72 5jctym podwykonawcw, dostawcw   2 5 club podmiotw  2 5Tc, na  2 5fc  2 5h cktrych zdo (2 5clnoci polega si w   2 5c  +2 5 crozumieniu dyrektyw w     2 5c  2 5csprawie   2 A_cza +2 Ajcmwie publicznych, w   2 Ac  .2 Acprzypadku gdy przypada  2 ATcna  2 A`c  2 Ab cnich ponad  2 Ac  2 Ac10  2 Ac  ,2 Ac% wartoci zamwienia.    2 Ac  @"Arial---------@"Arial--------- ---c--- 2 I_2'---  2 Ncc  """n2 NfBcZgodnie z treci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. --- """,2 Nco szczeglnych rozwiz """2 N caniach w zakr """#2 NEcesie przeciwdzia  """2 Ncania  ------------ """2 Z_Rcwspieraniu agresji na Ukrain oraz sucych ochronie bezpieczestwa narodowego, --- """2 Zcz --- """2 Zcpostpo """2 Z' cwania o udzie """%2 Zhclenie zamwienia   ------ """|2 f_Kcpublicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si:--- """ 2 fc  ------ """2 r_c1)--- """ 2 rhc --- """/2 rwcwykonawc oraz uczestnik """2 r ca konkursu wy """#2 rUcmienionego w wyk  """P2 r.cazach okrelonych w rozporzdzeniu 765/2006 i   """X2 w3crozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na  """2  cpodstawie dec """S2 0cyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o   """M2 w,czastosowaniu rodka, o ktrym mowa w art. 1    """2 R cpkt 3 ustawy; """ 2 c  --- """2 _c2)--- """ 2 hc --- """2 w cwykonawc o """2  craz uczestnik """#2 ca konkursu, ktr """}2 DLcego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o      """+2 wcprzeciwdziaaniu pran """2  ciu pienidzy  """2 Wcoraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w      """2 wcwy """52 ckazach okrelonych w rozporz """2  cdzeniu 765/2 """#2 Xc006 i rozporzdz """[2 5ceniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim    """M2 w,cbeneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego  """ 2 Tc  """2 V c2022 r., o i """m2 Acle zostaa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu   """/2 wcna list rozstrzygajcej """ 2 c  """42 co zastosowaniu rodka, o kt """2 l crym mowa w a   """#2 crt. 1 pkt 3 usta """2 cwy; """ 2  c  --- """2 _c3)--- """ 2 hc --- """2 w]cwykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 p  """2 A ckt 37 ustawy   """2  cz dnia 29   """}2 wLcwrzenia 1994 r. o rachunkowoci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), j """:2 cest podmiot wymieniony w wykaza   """2 cch   """2 w cokrelonyc """#2 ch w rozporzdzen """2 Vciu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk   """2 w cdominujc   """2  cod dnia 24 lu """2 Vctego 2022 r., o ile zosta wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na li """2 cst   """42 wcrozstrzygajcej o zastosowa """2  cniu rodka, o """ 2 =c  """"2 ?cktrym mowa w a   """(2 crt. 1 pkt 3 ustawy. """ 2 c  "Arial-- ccbbaa ՜.+,0X hp|    QOWIADCZENIA podmiotu udostpniajcego zasoby skadane na podstawie art. 125 us Tytu Nagwki  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqstuvwxyz{|}~Root Entry FpO@Data 11Table9qWordDocument 4`SummaryInformation(r,DocumentSummaryInformation8MsoDataStoree0YGYEOU0CNOA==2e0Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q