Załącznik Nr 5 do SIWZ

Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne 
Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Budowa i wdrożenie Zintegrowanego Systemu Informatycznego klasy ERP dla Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie wraz ze świadczeniem Serwisu Utrzymaniowego i Usług Rozwoju	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/KGF/133/2020	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz usług

Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.2 SIWZ:

Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Wartość brutto
(w zł)	
1					
2					
…					

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do Wykazu dowody, np. referencje potwierdzające, że wymienione w Wykazie usługi zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.